à Monsieur
le Secrétaire Greffier du Tribunal d'Instance de :
Je soussigné (Nom, prénom)
Profession :
Domicilié :
ai l'honneur de solliciter (sur la
base de l'article 830 du Code de procédure
civile) une tentative préalable de conciliation,
dans le litige concernant ................. qui
m'oppose à (enseigne ou/et nom du commerçant,
qualité et adresse).
(exposez brièvement l'objet
du litige en joignant le dossier - photocopies
uniquement, gardez toujours les originaux - et
justifiez le montant que vous demandez en réparation
du préjudice subi).
à ................, le ...............
Signature
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